1. Datos del paciente

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento




2. Tratamiento deseado

¿Qué quieres mejorar o modificar con este tratamiento?

¿Lleva mucho tiempo pensando en realizártelo?

3. Valoración previa al diagnóstico médico

Peso (en Kg.):

Altura (en Cm.)

¿Fuma?
YesNo

¿Tiene alguna enfermedad?
YesNo

¿Tiene alguna alergia?
YesNo

¿Toma medicamentos?
YesNo

¿Se ha realizado alguna intervencion quirúrgica?
YesNo

¿Realiza ejercicio físico habitualmente?
YesNo

4. Imágenes de la zona a tratar

Nos gustaría que nos mandaras diferentes imágenes de la zona que te gustaría tratar para qué, junto con la información que nos proporcionas, el médico pueda hacer una valoración sobre el resultado.

Siempre es mejor que alguien te haga las fotos para que el resultado se vea mejor.

Muy pronto podrás conocer tu diagnóstico médico. Sujeto a valoración en clínica.

Perfil derecho:


Frontal:
Perfil izquierdo:

De frente:
De espaldas:
Perfil izquierdo:
Perfil derecho:


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LLamanos al 971 102 103
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Aquí tiene la posibilidad de reservar directamente una cita para un tratamiento en línea. Rellene el siguiente formulario con sus datos y el día que mejor le convenga a usted para la cita, nos pondremos en contacto con usted lo antes posible para confirmar su cita.

Medicina Estética

Relief®

Maquillaje Permanente

Estética Facial

Menú Facial


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